27.06.2019

Der Streit um die ambulant betreute Senioren-WG

Seit einigen Monaten beschäftigen die Sozialgerichte in Bayern zahllose Streitigkeiten wegen der Übernahme von Leistungen der häuslichen Krankenpflege bei Bewohnerinnen und Bewohnern in ambulant betreuten Wohngemeinschaften (sog. „Senioren-WGs“). Die AOK Bayern lehnt die Übernahme dieser Leistungen u.a. mit dem Hinweis auf die in den WGs tätigen Präsenzkräften ab und ist der Auffassung, dass Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege von diesen zu erbringen seien. Das Sozialgericht Landshut hat nun in drei Urteilen vom 18.06.2019 die AOK zur Leistung verpflichtet und hierbei einige Rechtsfragen geklärt. Die Urteile sind noch nicht rechtskräftig; es ist mit einer Berufung durch die AOK zu rechnen.

Hintergrund

Ambulant betreute Wohngemeinschaften im Sinne des Art. 2 Abs. 3 Satz 3 PfleWoqG dienen dem Zweck, pflegebedürftigen Menschen das Leben in einem gemeinsamen Haushalt und die Inanspruchnahme externer Pflege- oder Betreuungsleistungen gegen Entgelt zu ermöglichen.

Voraussetzungen für die Anerkennung als ambulant betreute Wohngemeinschaft sind: Die Selbstbestimmung der Mieterinnen und Mieter muss gewährleistet sein. Alle Mieterinnen und Mieter der ambulant betreuten Wohngemeinschaft bilden ein Gremium der Selbstbestimmung, in dem sie alle Angelegenheiten des Zusammenlebens sowie die Wahl der externen Dienstleister regeln. Pflege- und Betreuungsdienst sowie Art und Umfang der Leistungen müssen frei wählbar sein. Der Pflege- und Betreuungsdienst darf keine Büroräume in der ambulant betreuten Wohngemeinschaft oder in enger räumlicher Verbindung haben. Der Pflege- und Betreuungsdienst ist Gast in der ambulant betreuten Wohngemeinschaft. Die ambulant betreute Wohngemeinschaft muss baulich, organisatorisch und wirtschaftlich selbstständig sein. Sie darf nicht Teil einer stationären Einrichtung sein und es dürfen sich nicht mehr als zwei ambulant betreute Wohngemeinschaften der gleichen Initiatoren in unmittelbarer räumlicher Nähe befinden. Und: Es dürfen nicht mehr als zwölf Personen in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft leben. (Quelle: Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege: https://www.stmgp.bayern.de/pflege/ambulant-betreute-wohngemeinschaften/ ).

Eine Präsenzkraft übernimmt hierbei organisatorische, betreuende und das Gemeinschaftsleben fördernde Aufgaben, wie die Organisation gemeinsamer Besuche von Festen, Tanzveranstaltungen, Biergärten, Eisdielen, o.ä..

Eine Betreuungskraft erbringt Leistungen der psychosozialen Betreuung und Begleitung oder sonstiger vereinbarter Betreuungsleistungen.

Die Urteile des SG Landshut

In den Urteilen vom 18.06.2019 hat das SG Landshut die Voraussetzungen präzisiert, unter denen Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch in ambulant betreuten Senioren-WGs von den Krankenkassen zu erbringen sind:

Zunächst kann eine ambulant betreute WG grundsätzlich ein „geeigneter Ort“ i.S.d. § 37 SGB V sein, weil sich die Bewohnerinnen und Bewohner hier regelmäßig wiederkehrend aufhalten und die verordneten Maßnahmen hier zuverlässig durchgeführt werden können.

Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege war in den entschiedenen Fällen auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Einrichtung selbst zur Erbringung der medizinischen Behandlungspflege verpflichtet war. Das SG hat hierbei zum einen klar gestellt, dass in diesen WGs, soweit sie die o.g. Voraussetzungen erfüllen, kein gesetzlicher Anspruch auf diese Leistungen gegen den Träger bestehe. Sodann hat das SG die bestehenden Verträge sehr sorgfältig geprüft und hierbei festgestellt, dass in den entschiedenen Fällen auch kein vertraglicher Anspruch gegen die Einrichtung bestehe. Insbesondere hätten die Präsenzkräfte ganz andere Aufgaben, als die der medizinischen Behandlungspflege.

Praxistipp

Keinesfalls darf diesen Urteilen der Grundsatz entnommen werden, dass die Krankenkassen generell die Leistungen der Behandlungspflege in den Senioren-WGs zu übernehmen hätten. Vielmehr wird verdeutlicht, dass es auf die jeweilige Vertragsgestaltung ankommt. Nur, wenn hierdurch die Selbstbestimmung und die Wahlfreiheit der Bewohnerinnen und Bewohner sichergestellt ist und in den einzelnen Verträgen die jeweiligen Leistungen klar von einander abgegrenzt sind, kommt die Leistungserbringung durch die gesetzliche Krankenkasse in Betracht.

Wir empfehlen daher, bei der Vertragsgestaltung sehr sorgfältig zu sein:

Zunächst sollte sich das Gremium der Bewohnerinnen und Bewohner eine „WG-Satzung“ geben. Es ist auch Aufgabe des Gremiums, einen Betreuungsvertrag und den Vertrag mit der Präsenzkraft für die WG abzuschließen. Hierbei sollte ausdrücklich festgehalten werden, dass weder die Betreuungskraft noch die Präsenzkraft Pflegeleistungen nach dem SGB XI noch Leistungen der Behandlungspflege zu erbringen haben. Sache eines jeden einzelnen Bewohners ist es dann, den Mietvertrag mit dem Vermieter der Räumlichkeiten und den Pflegevertrag mit einem Pflegedienst der eigenen Wahl abzuschließen, wenn ein solcher erforderlich ist.

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Leschnig & Kollegen